ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑ ΣΩΜΑΤΕΙΩΝ ΓΟΝΕΩΝ & ΚΗΔΕΜΟΝΩΝ ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ ΑΝΑΠΗΡΙΑ (ΠΟΣΓΚΑμεΑ)

ΤΙΤΛΟΣ: ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗ
               ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ ΑΝΑΠΗΡΙΑ (ηλικίες 10 έως και 50 ετών)                                         ΚΩΔΙΚΟΣ: Ε_11.01
ΕΚΔΟΣΗ: 13/2.05.2017				                                                   ΑΝΑΘΕΩΡΕΙ ΤΗΝ: 12/29.04.2014
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΤΗ /-ΤΡΙΑΣ ΦΟΡΕΩΝ
1. ΦΟΡΕΑΣ/ Επωνυμία .................................................................................................................................
   Υπεύθυνος για το K. Π. ΑμεΑ (Πρόεδρος Φορέα)………………..........................................................................   

ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑ

2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΤΗ (Κεφαλαία)
   Oνομ/μο ...............................................…………………….……………………….…                
   Όν. Πατρός ...........................................................
   Έτος γεννήσεως .................................. (Όριο ηλικίας από 10 έως 50 ετών) 
   Ονοματεπώνυμο Γονέα ή Κηδεμόνα ……………………..…………………………...
   Διεύθυνση Κατοικίας – Πόλη  ...........................................................................
   Τηλέφωνο Επικοινωνίας ...................................................................
   Τηλέφωνο επικοινωνίας σε περίπτωση ανάγκης & σε ποιον ανήκει………………………………………………….. 
   Ασφαλιστικός φορέας που είναι ασφαλισμένος ο κατασκηνωτής …………………………………………………….               
2. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ-ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΤΗΤΑΣ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΤΗ/ΤΡΙΑΣ
  α) Κατηγορία αναπηρίας (λ.χ. Νοητ. Αναπηρία, Αυτισμός, Εγκ. Παράλυση, Ψυχοσωματικές ή Κινητικές ή Πολλαπλές Αναπηρίες) 
      .......................................................................................................................................................………
  β) Ποσοστό αναπηρίας βάσει απόφασης Υγειον/κής Επιτροπής (επισυνάπτεται φ/α της απόφασης): ………
  γ) Βαρύτητα καταστάσεως υγείας:           Μέτρια [   ]                Σοβαρή [   ]                     Πολύ σοβαρή [   ]    
  δ) Άλλα προβλήματα υγείας (πέρα από αναπηρία)
       - Αλλεργία						[   ]
       - Καρδιοπάθεια					[   ]
       - Ικανότητα όρασης:  - Κανονική			[   ]
                                         -Μειωμένη			[   ]
       - Ικανότητα ακοής:    -Κανονική			[   ]
                                         -Μειωμένη			[   ]
        - Ικανότητα επικοινωνίας			[   ]
        -Υπάρχει λεκτική επικοινωνία;	  ΝΑΙ [   ]  ΟΧΙ [   ]
  ε) Υπάρχουν δερματικά προβλήματα; Αν ναι, αναφέρετε λεπτομερώς το πρόβλημα.
      .............................................................................................................……………………………………..
      …..………………………………………….………………………………………………………………………
στ) Εμφανίζει επιληπτικές κρίσεις;	 ΝΑΙ [   ]  ΟΧΙ [   ]                           
  ζ)   Έχει συμμετάσχει σε προηγούμενα κατασκηνωτικά προγράμματα και αν ναι, σε ποια έτη;
      ............................................................................................................……………………………………..
      ..…………………………………………………………………………………………………………………… 
 η)   Κάλυψη από εμβολιασμούς   (Απαραιτήτως επισυνάπτεται ως αποδεικτικό, φωτοαντίγραφο του βιβλιαρίου εμβολίων)
i.	Ηπατίτιδας Α	[   ]
ii.	Φυματίωσης 	[   ]
iii.	Τετάνου        	[   ]
 θ) Υπάρχει μεταδοτικό νόσημα; 								ΝΑΙ [   ]  ΟΧΙ [   ]                           
  ι) Φαρμακευτική αγωγή 									ΝΑΙ [   ]  ΟΧΙ [   ]                           
        Είδος φαρμάκου ...................................................................................................................................
        Ποσότητες- Δοσολογία .........................................................................................................................
(Σημείωση: Κατά την κατασκηνωτική περίοδο, την ευθύνη για την προμήθεια και επάρκεια των φαρμάκων της αγωγής του κατασκηνωτή, έχει η οικογένειά του ή το Ίδρυμα και όχι η ΠΟΣΓΚΑμεΑ).
ια)   Έχει ειδικές παθήσεις (Σακχ. Διαβήτη, έλλειψη ενζύμων κλπ.) 				ΝΑΙ [   ]  ΟΧΙ [   ]                           
ιβ)   Έχει ανάγκες ειδικής διατροφής λόγω νοσήματος ή πάθησης και αν ναι, ποιες είναι αυτές;  
    .............................................................................................................………………….…………………..
    ….…………………………...………………………………………………………………………………………
ιγ)   Μήπως ο κατασκηνωτής έκανε πρόσφατα κάποια χειρουργική επέμβαση;     		ΝΑΙ [   ]  ΟΧΙ [   ]  
ιδ)  Το άτομο είναι αυτοεξυπηρετούμενο; 							ΝΑΙ [   ]  ΟΧΙ [   ]  
     Τηρεί μόνο του τους όρους της ατομικής του υγιεινής (τουαλέτα, ξύρισμα, πλύσιμο δοντιών κλπ);        ΝΑΙ [   ]  ΟΧΙ [   ]  
     Μήπως έχει ακράτεια, χρησιμοποιεί πάνες ή υποφέρει από δυσκοιλιότητα;  		            ΝΑΙ [   ]  ΟΧΙ [   ]  
     Μετακινείται με αναπηρικό αμαξίδιο;     						  	            ΝΑΙ [   ]  ΟΧΙ [   ]                                                                    
3. ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΤΗΤΑΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΤΗ ΣΤΟ Κ.Π.ΑμεΑ
(Συμπληρώνεται ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ, από θεράποντα Ιατρό ή Ιατρό Νοσοκομείου ή Αγροτ. Ιατρό ή από Ιατρό Ασφαλιστικού Φορέα του κατασκηνωτή ή από Ιατρούς των Ιδρυμάτων που περιθάλπονται τα ΑμεΑ, ώστε  να μπορεί ο υποψήφιος κατασκηνωτής ΑμεΑ να συμμετάσχει στην κατασκήνωση)
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
               				                          Υπογραφή & σφραγίδα ιατρού 
 
                                                                                   .........................................................

4. ΔΗΛΩΣΗ ΓΟΝΕΑ- ΚΗΔΕΜΟΝΑ ή ΠΡΟΕΔΡΟΥ ΙΔΡΥΜΑΤΟΣ ή Υπευθύνου που έχει οριστεί  (Συνυπογράφεται από τον Πρόεδρο του Συλλόγου & στα Ιδρύματα Κλειστής Περίθαλψης, εφόσον υπάρχει)
Δηλώνω υπεύθυνα ότι:
Α. Τα παραπάνω στοιχεία του εντύπου «ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΤΩΝ /-ΤΡΙΩΝ ΦΟΡΕΩΝ» είναι αληθή και ακριβή και συμφωνώ για τη συμμετοχή του/της  …………………………………….., γιου μου/κόρης μου, στις κατασκηνώσεις του Υπουργείου Εργασίας, σύμφωνα με τον κανονισμό λειτουργίας κατασκηνώσεων της ΠΟΣΓΚΑμεΑ.  
Β. Ο / Η ……………..……………………… είναι κατάλληλος/-η για να συμμετάσχει στο Κατασκηνωτικό Πρόγραμμα ΑμεΑ, βάσει και της υποδείξεως του θεράποντος Ιατρού που υπογράφει παραπάνω για την κατάσταση της υγείας του/της, απαλλασσόμενης της ΠΟΣΓΚΑμεΑ από κάθε ευθύνης περί καταλληλότητας συμμετοχής του/της υποψηφίου κατασκηνωτή/-τριας. 
Γ. Δε θα συμμετέχω στην κατασκήνωση ως συνοδός του παιδιού μου.
Ημερομηνία ..............................2017
                                                                                                         Για τη θεώρηση του Δελτίου, 
Υπογραφή Γονέα-Κηδεμόνα 					         Υπογραφή Προέδρου Φορέα 
                                      ή   						
Υπογραφή Προέδρου-Υπευθύνου ιδρύματος
                                                                                                                  
………………………………………….                                 ……………......……………………….   
ΠΡΟΣΟΧΗ!  
Α) Πληροφοριακά δελτία τα οποία δε φέρουν υπογραφές Γονέα ή Κηδεμόνα και Ιατρού, καθώς επίσης, πληροφοριακά δελτία τα οποία δεν είναι επαρκώς συμπληρωμένα και θεωρημένα από τον Πρόεδρο κάθε φορέα-Συλλόγου, δεν θα γίνονται αποδεκτά. 
 
Β)  Οι γονείς, οι κηδεμόνες και οι πρόεδροι των ιδρυμάτων (ή οι υπεύθυνοι που έχουν οριστεί από τα ιδρύματα) φέρουν στο ακέραιο την ευθύνη για την αλήθεια και την ακρίβεια των στοιχείων που αναφέρονται στο πληροφοριακό δελτίο κατασκηνωτή/-τριας.

Γ)  Οι γονείς, οι κηδεμόνες, οι πρόεδροι των φορέων ή/και οι υπεύθυνοι των φορέων και οι πρόεδροι των ιδρυμάτων (ή οι υπεύθυνοι που έχουν οριστεί από τα ιδρύματα) φέρουν στο ακέραιο την ευθύνη για την  επιλογή, ενημέρωση και την ποιοτική και ποσοτική επάρκεια των συνοδών των υποψηφίων κατασκηνωτών.

Δ)  Να προσεχθεί ιδιαίτερα το θέμα της ηλικίας των συμμετεχόντων στο Κατασκηνωτικό Πρόγραμμα ΑμεΑ που πρέπει να είναι αυστηρά μεταξύ 10 και 50 ετών. (Για τους υποψηφίους κατασκηνωτές που έχουν γεννηθεί πριν το 1967, το Πληροφοριακό Δελτίο θα συνοδεύεται και από φωτοαντίγραφο Δελτίου Αστυνομικής Ταυτότητας ή άλλου δημόσιου εγγράφου, που αναγράφει την πλήρη ημερομηνία γέννησής τους).